미추 골절 보험금 받는 법 (주의)

병원에서 미추 골절로 진료를 받았지만 보험금을 청구했더니 '의증'이라는 단어가 문제 되어 지급이 거절되는 경우가 많습니다. 보험 코드 S3220이 명시되어 있음에도 보험금이 나오지 않는 이유는 무엇일까요? 이번 글에서는 미추 골절 보험금 관련 내용을 쉽게 풀어 설명하고, 실제 청구 시 주의해야 할 점과 대처 방법까지 자세히 안내드립니다. 의증이란 무엇이고, 진단서에서 이 단어 하나가 보험금 수령에 얼마나 큰 영향을 주는지 꼭 알아두시길 바랍니다.

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1. 미추 골절 의증이란? 보험 청구에 어떤 영향이 있나

'미추 골절'이란 흔히 말하는 꼬리뼈 골절을 말하며, 대표적인 보험 질병 코드로는 S3220이 사용됩니다. 그런데 여기에 '의증(疑症)'이라는 단어가 붙으면 의미가 완전히 달라집니다.
의증은 확정 진단이 아니라, 의심된다는 뜻으로 '가능성 있음'으로 해석됩니다. 병원에서 확정 진단을 내리지 않고 관찰이 필요하다고 판단하면 종종 이 용어를 씁니다.

보험사 입장에서는 '의증'은 진단 확정이 아니므로, 진단 보험금 지급 요건에 해당하지 않을 수 있습니다. 따라서 S3220 코드가 있어도 진단명에 '의증'이 붙어 있으면 보험금 지급이 거절되는 일이 생깁니다.

즉, 미추 골절 보험금을 청구할 때는 단순히 코드만 보지 말고, 진단서 상 진단명이 확정 진단인지 반드시 확인해야 합니다.

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2. 진단서에 '의증'이 들어가면 보험금 못 받는 이유

많은 보험 계약에서는 ‘확정 진단’을 보험금 지급의 전제로 합니다. 즉, 진단서에 미추 골절 보험금 지급이 가능한 명확한 진단명이 있어야 하는데, ‘의증’이란 표현은 이를 충족하지 못합니다.

의증이 포함되면 보험사는 통상적으로 "진단이 확정되지 않아 보험금 지급이 불가합니다"라는 회신을 보냅니다.
이때 설령 S3220(미추의 골절, 폐쇄성) 코드가 붙어 있어도 ‘의증’이라는 단어 하나로 보험금이 지급되지 않는 경우가 상당합니다.

이는 보험사의 약관에 따른 판단으로, 보험금 지급 요건에 ‘의사의 확정 진단이 필요하다’는 조건이 명시돼 있기 때문입니다.
따라서 골절이 의심될 경우라도 영상검사(MRI, CT 등)로 확정 진단이 되지 않으면 보험금 지급이 불가할 수 있습니다.

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3. S3220 코드인데도 진단금이 거절된 이유는?

보험금 청구자 중에는 진단서에 분명히 S3220 코드가 기재되어 있는데도 보험금이 거절돼 당황하는 경우가 많습니다. 그 이유는 바로 진단명 옆에 붙은 '의증' 때문입니다.

보험사는 코드만 보고 판단하지 않습니다. 진단명 전체를 보고 ‘확정 진단인지’, ‘경과 관찰 단계인지’를 판단합니다.
미추 골절 보험금의 지급 여부는 결국 진단명에 달려 있으며, ‘의증’이 포함되어 있으면 그것만으로 지급 제외 사유가 됩니다.

이는 보험사마다 다소 차이는 있을 수 있으나, 일반적으로는 동일하게 적용됩니다.
코드가 맞더라도, 진단명이 ‘의증’이면 해당 보장 항목에서 보험금이 지급되지 않는 경우가 많다는 사실을 꼭 유념해야 합니다.

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4. 의증 제거된 진단서 제출, 병원에서는 가능한가?

보험금 재심사를 위해 ‘의증’을 뺀 진단서를 병원에 요청하는 경우가 많습니다. 하지만 병원 입장에서는 의학적으로 확진이 되지 않았는데 진단명을 바꾸는 것은 매우 조심스러운 일입니다.

의료법상 의사는 자신이 진단한 내용을 바탕으로 진단서를 작성해야 하기 때문에, 미추 골절 보험금을 받기 위한 목적으로 진단명을 변경해줄 수는 없습니다.

병원에서는 추가 검사를 통해 확진이 가능하다고 판단되면 MRI나 CT 같은 정밀 검사를 권유할 수 있습니다. 하지만 이 역시 비용이 많이 들 수 있고, 골절 여부가 애매한 경우 환자에게 부담으로 작용할 수 있습니다.

결론적으로, 병원에서 ‘의증’을 제거한 새로운 진단서를 발급받으려면 영상검사 등 확진을 위한 명확한 근거가 필요합니다.
미추 골절 보험금을 받기 위해서는 의료적 확진과 진단서 상 문구가 일치해야 함을 꼭 기억하세요.

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마무리글

꼬리뼈가 아파 병원에 갔는데 '의증'이라는 한 단어 때문에 보험금이 거절되는 경우, 납득하기 어려울 수 있습니다. 하지만 보험사는 ‘확정 진단’만을 기준으로 판단하기 때문에, 미추 골절 보험금을 청구하기 전에는 반드시 진단서의 진단명과 문구를 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.
진단서에 ‘의증’이 있다면 보험금 수령이 어려울 수 있으며, 이를 제거하려면 병원에서 영상검사 등을 통한 확정 진단이 필요합니다. 보험 청구 전에 의료진과 충분히 상담하고, 필요한 검사를 통해 명확한 진단을 받는 것이 현명한 대처입니다.

 

미추 골절 보험금 받으려면 확인할 것들